Половые инфекции

В настоящее время насчитывается более 20 заболеваний, передаваемых половым путём: хламидиоз, трихомониаз, кандидозные вульвовагиниты, микоплазмоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз. Имеется также ряд заболеваний, которые могут иметь как половой, так и неполовой пути передачи (папилломавирусные инфекции половых органов, генитальный контагиозный моллюск, урогенитальный шигеллёз гомосексуалистов, лобковый педикулёз, чесотка, гепатит В, лямблиоз, амёбиаз, цитомегалия). В последние годы к перечисленным болезням присоединилось столь грозное заболевание, как СПИД.

ХЛАМИДИОЗ

Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а урогенитальный хламидиоз — к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем.

Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у 70% женщин симптомов заболевания может вообще не быть. Доказано, что С. trachomatis является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин.

Лабораторная диагностика

Обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания рекомендуется проводить наряду с другими лицами, входящими в группы риска, сексуально активным девушкам-подросткам, особо подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза.

Существуют следующие основные методы обнаружения хламидий:

•  иммунофлуоресцентный,
•  иммуноферментный,
•  серологический,
•  методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды).

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Раннее обнаружение хламидий является настолько важной предпосылкой предупреждения возможных осложнений, что приходится использовать комбинацию нескольких методов обследования. При обнаружении хламидий хотя бы одним из современных методов рекомендуется проведение соответствующей антибактериальной терапии. Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без своевременной терапии.

Прямой иммунофлуоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков.

Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп.

Лабораторное обследование до и после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты.

Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание данные обследования половых партнеров.

Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о том, что их половые партнеры подлежат обследованию, а при необходимости и лечению. Следует рекомендовать больному воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех пор, пока он и его половые партнеры не будут излечены.

МИКОПЛАЗМОЗ

Установлено, что человек является естественным хозяином, по крайней мере, 14 видов микоплазм. Микоплазменная инфекция проявляется в виде уретрита, простатита, послеродового эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, артрита у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных.

Микоплазмы и уреаплазмы могут стать причиной развития воспалительных процессов органов малого таза, острого и хронического сальпингита, хронического неспецифического сальпингоофорита, тубовариальных абсцессов, параметрита, эндометрита, аднексита, воспаления тазовой клетчатки и брюшины. Частота обнаружения M.hominis возрастает при смешанной инфекции с трихомонадами, гонококком и Haemophilus vagmalis, в первом триместре беременности, а также при изменении нормальной вагинальной флоры (при отсутствии лактобацилл).

Женщины наиболее часто являются бессимптомными носителями уреаплазм, хотя в некоторых случаях у них развиваются уреаплазменные вагиниты, циститы и сальпингиты. Во многих случаях уреаплазмы вызывают латентную (скрытую) инфекцию, которая под влиянием различных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую форму или в острую инфекцию. При уреаплазмозе, так же как и при микоплазмозе, факторами, провоцирующими развитие инфекционного процесса, могут явиться:

• присоединившаяся инфекция различной природы (бактериальной, вирусной, микоплазменной, хламидийной, грибковой и др.);
• изменение гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклетки;
• состояние беременности;
• роды;
• изменения иммунного статуса.

Для развития инфекционного процесса большое значение имеет не столько сам факт наличия уреаплазм, сколько широта и массивность диссеминации. Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекции представляют для беременных, у которых они встречаются с наибольшей частотой и приводят не только к развитию патологических процессов уро-генитального тракта, но и к поражению оплодотворенного яйца на разных стадиях его развития, что в свою очередь, вызывает абортирование плода или формирование внутриутробной инфекции. Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза. Увеличение частоты и интенсивности инфицирования при беременности объясняется, вероятно, изменением физиологического и гормонального статуса. Заселение уреаплазмами эндометрия в 50% случаев приводит к самопроизвольным абортам. Колонизация уреаплазмами маточных труб может вызвать их воспаление, приводящее к сужению просвета или даже к полной их непроходимости. Имеются данные о внутриутробной респираторной инфекции плода, вызванной уреаплазмами. Установлена четкая взаимосвязь между уреаплазменной инфекцией плода, пониженной массой его тела и патологией респираторного тракта. Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмами, может быть обусловлено не только воспалительными процессами (как правило, простатитом), но и влиянием уреаплазм непосредственно на сперматогенез, а также на подвижность сперматозоидов.

Диагностика

Для идентификации урогенитальных микоплазмозов используются различные лабораторные методы диагностики:

•  микробиологический;
•  серологические метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции иммуноферментный анализ;
•  метод генетических зондов;
•  метод полимеразной цепной реакции.

Лечение

Большинство микоплазм чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, многим макролидам, линкозаминам, противогрибковым и противопротозойным препаратам. При лечении учитывают:

•  проявления инфекционно-воспалительных процессов;
•  результаты комплексного обследования;
•  наличие бесплодия, связанного с микоплазменной инфекцией;
•  у беременных: акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

ГАРДНЕРЕЛЛЕЗ

Второе название — гарднереллёз, им страдают 20% женщин детородного возраста.

Бактериальный вагиноз характеризуется изменениями естественной флоры влагалища, выражающимися в замещении доминирующих в микрофлоре влагалища микроорганизмов рода Lactobacillusассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов. Установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными гарднереллой. Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом были обнаружены в большом количестве анаэробные бактерии: бактероиды, пептококки, пептострептококки, в процессе метаболизма которых образуются амины. Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.

Гарднереллезом чаще страдают сексуально активные женщины. Частота его возникновения ниже у женщин, использующих барьерные контрацептивы, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. Отмечено внутриутробное инфицирование плода.Бактериальный вагиноз характеризуется значительными изменениями влагалищной флоры и влагалищной среды. Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл, является недостаточное количество молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся таким образом нейтральная среда благоприятствует развитию различных патогенных микробов. Микрофлора влагалища находится под постоянным воздействием организма, а также подвержена некоторым факторам внешней среды. Развитию бактериального вагиноза могут способствовать различные эндогенные и экзогенные факторы:

эндогенные:

1. изменение гормонального статуса;
2. снижение иммунологической реактивности;
3. нарушение микробиоценоза кишечника;

экзогенные:

1. предшествующая антибактериальная терапия;
2. перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта;
3. применение гормональных средств, иммунодепрессантов.

Проявления

Проявления заболевания не имеют характерных признаков, но всё же можно выделить наиболее частые симптомы и признаки.

•  Обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.
•  Выделения часто имеют неприятный (рыбный) запах, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями.
•  Признаки воспаления влагалища наблюдаются у половины пациенток.
•  50% женщин жалуются на вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, а также на неприятные ощущения при половом акте.

Бактериальный вагиноз является фактором риска возникновения инфекционных осложнений:

•  Рецидивирующие воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и мочеполовых путей.
•  Патологические маточные кровотечения.
•  Рост осложнений после операций на органах малого таза и кесарева сечения.
•  Преждевременный разрыв плодных оболочек при родах.
•  Хорионамнионит.
•  Послеродовый эндометрит.
•  Снижение веса и появление пневмонии у новорожденного.

Диагностика

Диагностические критерии бактериального вагиноза:

• обнаружение ключевых клеток;
• гомогенные кремообразные влагалищные выделения;
• влагалищный рН>4,5;
• аминовый тест.

Как минимум наличие трёх из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза бактериальный вагиноз.

Выделение в мазке Gardnerella vaginalis не является основанием для постановки диагноза, так как 58% женщин без бактериального вагиноза имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете.

Лечение

Наиболее эффективным препаратом для лечения бактериального вагиноза является Далацин вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат). Применяется местно (интравагинально) по 5,0 г один раз в сутки перед сном в течение 7 дней с помощью одноразовых аппликаторов (в том числе и при беременности).

Используется также метронидазол.

При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию бактериального вагиноза. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное — через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения рекомендуется использование барьерных методов контрацепции. Половым партнёрам женщин с бактериальным вагинозом целесообразно обследование и, при необходимости, лечение. Однако результаты лечения мужчин остаются дискуссионными, так как не подтверждается снижение частоты рецидивов в результате терапии половых партнёров [J.L.Thomasson, 1988]. Тем не менее, некоторые клиницисты предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин.

Заболевание лишь условно может быть отнесено к ЗППП, так как представляет собой одно из частых проявлений нарушения общего гомеостаза.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не знающих о том, что они инфицированы.

Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и составляет от 0,01 до 75%.

Факторами, способствующими проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса, являются:

•  снижение иммунологической реактивности,
•  переохлаждение и перегрев организма,
•  интеркуррентные заболевания,
•  медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния.

У большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных пузырьковых элементов величиной 2-3 мм на красноватом основании, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний.

Характерная локализация генитального герпеса у женщин — малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки.

Лабораторная диагностика

Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

•  вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
•  полимеразная цепная реакция;
•  методы выявления антигенов вирусов простого герпеса: иммуно-флуоресцентный и иммуноферментный анализ;
•  выявление антител с помощью ИФА;
•  цитоморфологические методы;
•  методы оценки иммунного статуса.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин — на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Лечение беременных

Лечение беременных обязательно при развитии диссеминированных форм герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т. п.); используется ацикловир в стандартных дозировках. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичной генитальной герпетической инфекции у матери за 1 месяц до родов. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение. Больному следует воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Половых партнеров пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса — лечить.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте. ВПЧ рассматривается в качестве возможной причины возникновения рака шейки матки и рака вульвы и влагалища. Лечение заболеваний, обусловленных ВПЧ, является важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища и вульвы Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем. Факторами, способствующими появлению или рецидивированию ВПЧ, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (в основном вирусной этиологии), гормональные нарушения, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдается появление или рецидивирование кондилом во время беременности и спонтанный регресс кондилом после родов.

Характерная локализация кондилом: область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, вульвы и шейки матки у женщин.

Лабораторная диагностика

Клиническая диагностика аногенитальных кондилом обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности. При этом капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек.

Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков.

Лечение

Методы лечения аногенитальных бородавок подразделяются на следующие основные группы:

1. Применение цитотоксических препаратов — подофиллин и подофиллотоксин, 5-фторурацил;
2. Деструктивные методы — физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм);
3. Иммунологические методы — а-,р-, у-интерфероны;
4. Комбинированные методы — сочетанное применение различных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Лечение половых партнеров

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Пациентов с аногенитальными кондиломами следует предупредить о том, что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам. Однако подавляющее большинство партнеров уже инфицировано вирусом, даже если у них нет видимых кондилом.

Лечение беременных и детей

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми.Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию и лазеротерапию). Цитотоксические препараты — подофиллин, подофиллотоксин и 5-ФУ -противопоказаны для лечения беременных. Аналогичные подходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции у детей.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Среди инфекционных заболеваний, вызываемых простейшими микроорганизмами токсоплазмоз — одно из самых распостранённых и наиболее опасных для будущих матерей. По статистическим данным инфицированность населения в разных странах составляет от 4 до 68%, приблизительно один младенец из тысячи заражён токсоплазмозом.

Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — простейшее из класса Sporozoea, внутриклеточный паразит. После деления внутри поражённых клеток образуются псевдоцисты (скопление токсоплазм), а после размножения (в организме кошачьих) возникают истинные цисты (ооцисты), окружённые плотной оболочкой. Ооцисты устойчивы во внешней среде — до 6-8 мес.(в почве, детских песочницах).

Источник возбудителя — кошачьи, другие млекопитающие, птицы.

Пути передачи — пищевой (часто с немытыми овощами), водный, бытовой, контактный (через микротравмы наружных покровов). Также возможен половой путь передачи. Наиболее опасен так называемый вертикальный путь передачи: заражение беременных женщин в ранние сроки беременности сопровождается трансплацентарной передачей возбудителя от матери к плоду.

Клинические проявления

Различают врождённый и приобретённый токсоплазмоз. В результате врождённого токсоплазмоза (трансплацентарное заражение) плод либо погибает, либо рождается с симптомами острого врождённого токсоплазмоза — интоксикацией, лихорадкой, желтушностью, поражениями печени, селезёнки, лимфатических узлов и центральной нервной системы (энцефаломиелит).Нарушения наиболее выражены при заражении в 1-й триместр беременности — ребёнок может родиться с различными уродствами. Приобретённый токсоплазмоз нередко протекает в латентной (скрытой) форме; острая форма может напоминать тиф или энцефалит, нередки поражения глаз. Длится острая стадия примерно 7 дней. Наиболее частой является хроническая форма заболевания, с длительным повышением температуры до 37,2-37,8 градусов, головными болями, увеличением печени, селезёнки, лимфоузлов; мышечными и суставными болями. Возможно и носительство инфекции.

Хроническая форма и носительство нередко переходят в острую форму на фоне стресса, беременности, снижения иммунитета различной природы. На выраженность проявлений токсоплазмоза существенно влияет общее состояние здоровья, иммунный статус. У лиц с иммунодефицитом (включая СПИД) заболевание протекает крайне тяжело, часто со смертельным исходом.

Диагностика

Для установления диагноза применяются различные лабораторные методики:

• микробиологический,
• серологический метод (иммуноферментный анализ),
• метод генетических зондов,
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение

При лечении используются антибиотики, противопротозойные и противогрибковые препараты. Большое значение имеет неспецифическая терапия, направленная на повышение сопротивляемости организма.

Меры профилактики

Соблюдение правил гигиены при приготовлении пищи — одна из основных мер защиты от заражения. Учитывая возможность полового пути заражения целесообразно использование барьерных методов контрацепции, антисептических спреев. Особое внимание к профилактике токсоплазмоза должно уделяться в семьях, где есть домашние животные (в частности кошки). Не позволяйте кошкам бегать по столам, ограничьте своё общение с кошкой, тщательно мойте руки после контакта с животными. Не подносите животное к лицу, а тем более не целуйте его. Поручите смену кошачьего туалета другим членам семьи.
Соблюдение мер профилактики позволяет существенно сократить риск заражения